حادثه مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی در اصفهان

مبینا زرندی در سایت اصفهان زیبا نوشت: «حادثه مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی به دلیل استفاده از محلول‌های آلوده به آلومینیوم که تعداد زیادی از این بیماران اصفهانی بودند، یکی از تلخ‌ترین اتفاقاتی است که در حوزه درمان رخ داد. این فاجعه را که در خردادماه علنی کردند، ابتدا به‌صورت محدود گزارش شد؛ اما ابعاد آن به‌تدریج گسترش یافت. رئیس انجمن نفرولوژی ایران در آن زمان اعلام کرد که محلول دیالیز صفاقی آلوده به آلومینیوم، به مسمومیت بیماران و درنهایت مرگ آن‌ها منجر شده است.

گزارش‌ها نشان می‌دهد سطح آلومینیوم در این محلول‌ها ۵ تا ۱۰ برابر حد مجاز بوده است و موجب عوارض جدی ازجمله علائم مغزی، عفونت و تشنج در بیماران شده‌اند که درنهایت جان بسیاری از آن‌ها را گرفتند. گزارش‌ها حاکی از این است که اولین موارد مرگ در مشهد و اصفهان ثبت شد و برخی بیماران دچار علائمی مانند تشنج، کما و عفونت مغزی شدند. تعداد قربانیان ابتدا ۱۲ نفر اعلام شد؛ اما به‌تدریج افزایش یافت و تا آبان ماه به ۷۰ نفر رسید. این در حالی بود که برخی منابع غیررسمی از احتمال بالاتربودن این آمار به‌دلیل نبود تجهیزات پیشرفته آزمایشگاهی در برخی مناطق خبر دادند.

اما پس از جنجال و انتقاد تند کاربران فضای مجازی به این مسئله، شرکت داروسازی «ثامن»، تولیدکننده محلول دیالیز صفاقی آلوده، در اطلاعیه‌ای تأیید کرد که مشکل از ناخالصی موجود در یکی از مواد اولیه تأمین‌شده از شرکت‌های داخلی ناشی شده است. این شرکت اعلام کرد که بلافاصله پس از اطلاع از مشکل، تمامی محصولات آلوده را جمع‌آوری و تولید را متوقف کرده است.

این شرکت همچنین در بیانیه خود مدعی شد: «ضمن تأکید بر اینکه هنوز هیچ اظهارنظر قضایی، نفیاً یا اثباتاً درخصوص انتساب فوت برخی از بیماران دیالیزی عزیز به محلول‌های با سطح بالای آلومینیوم تولیدی شرکت داروسازی ثامن، از طریق محاکم صادر نشده است، در حال حاضر تمامی فرآیند‌های قضایی و فنی برای بررسی و رسیدگی به این موضوع در جریان است و شرکت داروسازی ثامن خود را ملزم به پیگیری و پاسخگویی در این زمینه می‌داند.

ما عمیقا از این اتفاقات متأسفیم و همدردی خود را با بیماران و خانواده‌های آن‌ها اعلام می‌داریم. در این شرایط، طرح برخی اظهارنظرهای غیردقیق و آمار‌های غیرواقعی درباره تعداد بیماران تحت‌پوشش دیالیز صفاقی و تعداد فوت‌شدگان همراه با اطلاعات نادرست درخصوص زوایای رسیدگی قضایی به موضوع، اسباب نگرانی بیماران و دغدغه‌مندان این حوزه شده است؛ لذا شرکت داروسازی ثامن ضمن ابراز همدردی مجدد با خانواده‌های محترم درگذشتگان و آرزوی صحت و سلامتی برای همه بیماران، بر مسئولیت‌پذیری خود در قبال محصولات تولیدی و ارتقای روزافزون کیفیت محصولات تأکید می‌کند و همچنان خود را ملزم به تلاش برای تأمین نیاز‌های حیاتی کشور می‌داند.»

بااین‌حال، برخی نمایندگان مجلس و کارشناسان، ازجمله حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت، علاوه بر شرکت تولیدکننده، وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو را نیز به دلیل فقدان نظارت کافی مقصر می‌دانند. محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت نیز در واکنش به این موضوع اعلام کرد که اقدامات فوری برای رفع مشکل صورت گرفته و اکنون خطری بیماران دیالیزی را تهدید نمی‌کند و مقصران اصلی شناسایی و پرونده به مراجع قضایی ارجاع شده است. همچنین سازمان غذا و دارو در اطلاعیه‌ای تأکید کرد که کنترل کیفیت و نظارت بر تولید داروها با دقت انجام می‌شود؛ اما در این پرونده خاص به دلیل قصور شرکت تولیدکننده، مشکلاتی به وجود آمده است.

دیالیز صفاقی چیست؟

دیالیز صفاقی یک روش درمانی برای بیماران کلیوی است که به جای استفاده از دستگاه برای تصفیه خون، از داخل بدن خود بیمار کمک گرفته می‌شود. در این روش، یک محلول خاص از طریق لوله‌ای به شکم بیمار وارد می‌شود. این محلول مواد زائد و سموم بدن را جذب می‌کند و بعد از چند ساعت، محلول آلوده تخلیه و با محلول جدید جایگزین می‌شود. این روش به بیماران اجازه می‌دهد که به جای رفتن مکرر به مراکز درمانی، دیالیز را در خانه انجام دهند؛ همچنین برای افرادی که رگ‌های مناسبی برای دیالیز خونی ندارند، گزینه خوبی است. با وجود اطمینان‌بخشی‌های مسئولان، افکار عمومی همچنان نگران است.

کارشناسان بهداشتی معتقدند که نبود شفافیت و اطلاع‌رسانی دقیق باعث افزایش بی‌اعتمادی شده است. برخی خانواده‌ها نیز اعلام کرده‌اند که هنوز سؤالات بی‌پاسخی درباره علت مرگ عزیزانشان دارند. بهروز برومند، یکی از پیش‌کسوتان نفرولوژی در ایران، در گفت‌وگو با رسانه‌ها این حادثه را «فاجعه ملی» توصیف کرده و خواستار پاسخگویی شفاف تمامی نهادهای مسئول شده است. پرونده مرگ بیماران دیالیزی نشان‌دهنده خلأهای نظارتی و مدیریتی در حوزه بهداشت است. رسیدگی سریع، شفاف و منصفانه به این پرونده نه‌تنها گامی برای جبران خسارات وارده به خانواده‌های قربانیان است؛ بلکه می‌تواند از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری کند. برخی منابع اشاره کرده‌اند که موضوع می‌تواند فراتر از یک اشتباه سهوی باشد و شائبه‌هایی درباره احتمال عمدی‌بودن این آلودگی مطرح شده است.

نمایندگان مجلس نیز از لزوم رسیدگی شفاف و سریع به این پرونده برای رفع نگرانی‌های عمومی سخن گفته‌اند و انتظار می‌رود دولت و نهادهای قضایی با شفافیت و اطلاع‌رسانی مستمر، اعتماد ازدست‌رفته جامعه را بازسازی کنند. ایرج نجفی، استاد تمام‌ بازنشسته دانشگاه علوم پزشکی تهران و محقق اصلی دیالیز صفاقی در کشور است.

او درباره ماجرای سرم‌های آلوده توضیحات دقیق‌تری به رسانه‌ها گفته است: «چندی پیش، از دانشگاه اصفهان که حدود 70 بیمار دیالیز صفاقی دارد، برای نخستین‌بار با ما تماس گرفتند و اعلام کردند که دیالیز آن‌ها ناکافی شده است. به ما گفتند که ما مثل همیشه برای این بیماران دیالیز انجام می‌دهیم؛ اما این بیماران علائمی را نشان می‌دهند که به‌نظر می‌رسد کیفیت دیالیز کم شده ‌است. علائمی مانند لرزش دست و پا، بی‌حالی، ضعف، تهوع و استفراغ در میان این بیماران دیده شده بود.»

همین نشانه‌ها و تماس‌ها منجر شد تا دانشگاه علوم پزشکی اصفهان از نجفی استعلام بگیرد که آیا موارد مشابهی در تهران مشاهده شده است یا خیر. آن زمان اما در میان بیماران تهران، نمونه مشابه و غیرطبیعی مشاهده نشده‌ بود. این نفرولوژیست همان موقع با همکارانش در یکی‌دو شهرستان دیگر صحبت کرد و از آن‌ها استعلام گرفت؛ اما آن‌ها هم گزارش مشابهی نداشتند: «من آن زمان حرف‌های همکارانمان را در اصفهان چندان جدی نگرفتم و فکر کردم خطایی از جانب آن‌ها رخ داده ‌است.

بعد از مدتی یکی از همکاران در شیراز به ما اطلاع داد که یک بیمار فوتی داشتند و بعضی از بیمارانشان نشانه‌هایی مانند گیجی، منگی، ضعف، بی‌حالی، درد عضلانی، بی‌اشتهایی به‌ویژه علائم عصبی به‌صورت لرزش‌های غیرارادی یا حتی تشنج داشته‌اند؛ تا جایی که برخی از بیماران دچار تشنج شده و به ICU منتقل شده‌اند و درنهایت جانشان را از دست داده‌اند.»

اطلاعی نداریم!

محمـداسماعیل خانیان، مدیرعامل انجمن حمایت از بیماران کلیوی اصفهان، در خصوص این موضوع به «اصفهان زیبا» می‌گوید: «علت فوت این بیماران، آلودگی محلول‌های دیالیز به میزان بالای آلومینیوم بوده است. آلومینیوم بیش‌ازحد مجاز به سیستم بدن بیماران آسیب زده و باعث مسمومیت شدید شده که درنهایت منجر به مرگ برخی از آن‌ها شده است. این مشکل ابتدا در شهرهای مشهد و اصفهان شناسایی و پس‌ازآن موضوع به‌طورجدی توسط مقامات قضایی و وزارت بهداشت پیگیری شد.

محلول‌های دیالیزی که منجر به این حادثه شدند، در داخل کشور تولید می‌شدند.» او در رابطه با مرگ بیماران کلیوی در اصفهان به دلیل استفاده از محلول آلوده، تنها به گفتن همین جملات بسنده و از باقی ماجرا اظهار بی‌اطلاعی می‌کند؛ این درحالی است که به گفته او، در استان اصفهان حدود هشت‌هزارو ۷۰۰ بیمار کلیوی وجود دارد که از این تعداد، حدود سه‌هزارو۴۰۰ نفر تحت دیالیز قرار دارند. بقیه این بیماران پیوند کلیه کرده‌اند. این آمار نشان‌دهنده وجود جمعیت زیادی از بیماران کلیوی در اصفهان است که به درمان‌های مداوم و تخصصی نیاز دارند. امیدوارم که با نظارت دقیق‌تر بر تولید و توزیع محلول‌های دیالیز، دیگر شاهد چنین حوادث تلخی نباشیم و سلامت بیماران دیالیزی به‌طورکامل تضمین شود. او پاسخگویی در رابطه با جزئیات این مرگ‌ها را وظیفه دانشگاه علوم پزشکی اصفهان می‌داند.

تماس‌های «اصفهان زیبا» اما با معاونت درمان دانشگاه بی‌نتیجه می‌ماند و راه به جایی نمی‌برد! عالیه زمانی‌کیاسری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، در گفت‌وگو با «اصفهان زیبا» می‌گوید: «این موضوع از قبل و در جلسات کمیسیون بهداشت مطرح شده بود در حقیقت، در مجلس دوازدهم و در آغاز کار، پیگیری‌ها و بررسی‌ها در این زمینه صورت گرفت. »او می‌افزاید: «در آخرین جلسه‌ای که داشتیم، این موضوع به‌طور کامل بررسی شد و شرکت‌های مربوط هم توضیحات خود را ارائه دادند. در آن زمان، گزارش‌های کاملی از روند پیگیری‌ها، تصمیم‌گیری‌ها و مکاتبات انجام‌شده در کمیسیون بهداشت ارائه شد.

این موضوع جدید نیست و قبلا هم در کمیسیون بهداشت بررسی شده است. تمام تذکرات لازم به مسئولان داده‌شده و نظارت‌های قانونی نیز انجام شده است. من فکر می‌کنم که طرح دوباره این موضوع به‌عنوان یک نگرانی جدید، ممکن است موجب برداشت‌های اشتباه و اضطراب بیشتر در جامعه شود. این کار می‌تواند آرامش روانی مردم را به هم بزند و نگرانی‌های غیرضروری ایجاد کند.» به گفته او، بیشتر داروهای مورداستفاده برای بیماران دیالیزی در داخل کشور تولید می‌شود. البته ممکن است برخی داروها از خارج وارد شوند؛ اما در کل، اکثر داروها و محلول‌ها در داخل کشور تولید و به‌طور کامل برای تأمین نیاز بیماران استفاده می‌شوند.»

انتهای پیام