«به جز طرح تحول نظام سلامت انتخاب دیگری روی میز نیست»

قائم مقام وزیربهداشت با بیان اینکه اعتماد به برخی شرکای داخل و خارج از طرح تحول اشتباه بوده است، تاکید کرد که به جز طرح تحول نظام سلامت انتخاب دیگری روی میز نیست.

به گزارش ایسنا، ایرج حریرچی در پنل تخصصی آینده طرح تحول نظام سلامت که در پنجمین مجمع عمومی انجمن اسلامی جامعه پزشکی ایران برگزار شد، اظهار کرد: گروهی در وزارت بهداشت، مجلس، سازمان‌های بیمه‌گر، برنامه و بودجه و … زندگی خود را گذاشته‌اند و روزی ۱۴ ساعت کار می‌کنند. گروهی هم کار کارشان را انجام می‌دهند، مسافرت و خارج می‌روند و سالی دو بار هم حرف‌های تندی می‌زنند.

وی ادامه داد: طرح تحول تنها هفت بسته خدماتی نیست، بلکه نام تمام اقداماتی که وزارت بهداشت و مجموعه بیمه‌ها و … در این مدت انجام داده‌اند طرح تحول است. اقداماتی که در چهارسال اخیر در حوزه بهداشت و درمان انجام شده، در ۱۵ سال گذشته انجام نشده است. هیچ کشوری در دنیا در عرض دو سال نتوانسته است ۱۶ درصد از پرداختی از جیب مردم در حوزه سلامت کاهش دهد.

قائم مقام وزیربهداشت تصریح کرد: دریافتی خالص جامعه پزشکی و گروه پرستاری بعد از طرح تخول افزایش یافته و توزیع آن بهتر شده است. هدف اصلی این طرح افزایش پوشش خدمات و پوشش بیمه‌ای و حمایت مالی از مردم است. ساده اندیشی است اگر بگوییم اشتباه نکرده‌ایم، اما اشکالات نظام فی فورسرویس را که منجر به تقاضای القایی می‌شود را بر طرح تحول سوار می‌کنیم. قبل از طرح تحول تاخیرهای طولانی مدت بیمه‌ها در پرداخت مطالبات را داشته ایم و گاهی به ۱۶ ماه می‌رسید.

حریرچی افزود: دکتر روحانی می‌خواست هدفمندی یارانه‌ها را حذف کند و آن را درقالب یارانه‌های درست به مردم بدهد. طرح تحول ۱۵ آبان ماه ۹۲ از میان طرح سایر دستگاهها که در این زمینه ارائه شده بود، انتخاب شد. در آن زمان ۱۳ میلیون نفر بیمه نشده بودند. حالا که بیمه شده‌اند می‌گویند خرجت را نگهدار. امروز هفت میلیون بیمه نشده داریم؛ باید بمیریم از خجالت که هنوز در این مملکت بیمه نشده داریم.

وی با بیان اینکه مشکل اصلی ما شرکای داخل و خارج از نظام سلامت هستند، اظهار کرد: ۳۸ کشور در دنیا در آمد اقتصادی بالای متوسط دارند؛   آنها شش درصد از تولید ناخالص داخلی خود را به حوزه سلامت اختصاص می‌دهند. طبق آنچه در حساب‌های ملی سلامت آمده است حدود ۷۲ درصد از هزینه‌های این حوزه به جیب نیروی انسانی می‌رود و باقی آن صرف دارو، اقدامات عمرانی و … می‌شود.

قائم مقام وزیربهداشت با تاکید بر اینکه اعتماد به برخی شرکای داخل و خارج از طرح تحول اشتباه بوده است، بیان کرد: مصوبه دولت این بود که پنج میلیون نفر با استفاده از آزمون وسع، بتوانند از بیمه خدمات بستری در بیمارستان دولتی استفاده کنند که هزینه‌ای معادل ۵۵۰ میلیارد تومان برای آن درنظر گرفته شد، اما ۱۱ میلیون نفر به صورت رایگان، برای استفاده از خدمات دولتی، خصوصی، بستری و سرپایی بیمه شدند که در حال تصحیح آن هستیم. ما نرخ ویزیت را به شرطی دوبرابر کردیم که پزشکان فقط ساعتی هشت بیمار را ویزیت کنند، اما نه همکاران پزشک رعایت کردند و نه ما به خوبی نظارت کردیم.

حریرچی افزود: هیچ دولت مدرنی نمی‌تواند در مورد سلامت بی تفاوت باشد، مجبور است اقدامات حمایتی لازم را برای مردم انجام دهد. به جز آن انتخاب دیگری روی میز نیست. امروز هیچ چاره‌ای به جز ادامه این طرح وجود ندارد. تمام اقدامات نظام سلامت و هر نظام دیگری در قیمت و… و. خلاصه می‌شود. ما در معرض دو انتخاب هستیم؛ یا باید میزان خدمات باید تغییر کند یا قیمت‌ها، که هر دو کار دردناک هستند.

وی تصریح کرد: تمام هزینه‌ای که داروهای OTC برای بیمه‌ها ایجاد می‌کنند ۱۴۰ میلیارد تومان است که آنها را دچار هزینه‌های کمر شکن نمی‌کند. شورای عالی بیمه از بیمه‌ها درخواست کرده که خدماتی که برای کاهش هزینه‌ها نیاز است، اعلام کنن، اما مجموع ۵۰  اقدامی که مطرح کرده‌اند، بیش از ۱۰۰۰ میلیارد تومان نمی‌شود.

قائم مقام وزیربهداشت تاکید کرد: تا زمانی که نظام فی فور سرویس را اصلاح نکنیم و خرید راهبردی نداشته باشیم، این اشکالات ادامه دارد. علاوه بر آن باید نظام خدمات تخصصی را تبدیل به نظام DRG  کنیم. هیچ کاری را نمی‌توان کوتاه مدت انجام داد، در بهترین شرایط در سال ۱۴۰۰ می‌توان نظام سلامت الکترونیک را به صورت کامل مستقر کرد.
منابع را بر مبنای عملکرد اختصاص می‌دهیم.

در ادامه این نشست، ‌ سعید نمکی- معاون فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه با تاکید بر اینکه طرح تحول نظام سلامت را در طول حرکت تعمیر می‌کنیم و آن را در متوقف نمی‌کنیم، بیان کرد: با توجه به افزایش معادل ریالی ارز و هزینه‌های کمرشکن درمان و نرخ بالای پرداختی از جیب مردم در حوزه سلامت، طرح تحول نظام سلامت اجرا شد. هر دولتی که روی کار می‌آید باید این حمایت را از مردم انجام دهد، اما در اجرای این طرح کمی شتابزده عمل شد. یکی از کاستی‌های این طرح پرونده الکترونیک سلامت، راهنماهای بالینی، نظام ارجاع و پزشک خانواده بود. علاوه بر آن طرح به منابع پایدار گره نخورد.

وی با بیان اینکه برنامه ششم توسعه قابل دفاع است و به بخش‌های ضروری در حوزه سلامت پرداخته است، ادامه داد: در بدترین شرایط، زمانی که قیمت نفت زیر ۳۰ دلار بود و از ۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌ها نیز خبری نبود با صرفه جویی در هزینه‌ها طرح را ادامه دادیم. در ابتدا به دلیل هزینه‌های بالای درمان، طرح به این سمت حرکت کرد و نگاه بیمار محوربود.
نمکی کاهش پرداختی از جیب مردم و هزینه‌های کمرشکن، کاهش هزینه‌های بستری و توسعه زیرساخت‌های  سلامت و ساخت بیمارستان‌های جدید را از اتفاقات مثبت طرح تحول یاد کرد و گفت: ما برای طرح تحول سه هزار میلیارد تومان بیش از دستور رئیس جمهور در نظر گرفته‌ایم. در سال ۹۱ بیمه سلامت بودجه‌ای معادل ۲۳۰۰ میلیارد تومان داشت، اما در سال ۹۶ برای اولین بار با رشد ۱۰۰ درصدی روبرو شد و ۱۱هزار میلیارد تومان بودجه دریافت کرد. ما معتقد هستیم که بودجه‌ها مناسب دیده شده‌اند. ما تمام منابع را در صندوقی دیدیم که ۵۵ هزار میلیارد تومان منابع برای محیط زیست، سلامت و اشتغال در نظر گرفته شده است. علاوه بر آن همه منابع مالی برای بیمه شدگان اجباری در لایحه‌ای دیده شده است.

معاون فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه با بیان اینکه کاهش هزینه‌ها با آهنگ کندی انجام شده است، تصریح کرد: ما برای کاهش هزینه‌های طرح تحول جلسات متعددی گذاشته‌ایم؛ باید نظام ارجاع، پزشک خانواده، راهنماهای بالینی، پرونده الکترونیک و تغییر نظام پرداخت از فی فور سرویس به DRG اجرا شود.

نمکی با بیان اینکه نمی‌توان سامانه سیب را به نام پرنده الکترونیک سلامت تعریف کرد، افزود: ما برای برنامه پزشک خانواده طی سه سال ۴۷۰۰ میلیارد تومان پرداخت کردیم. برای بودجه سال آینده نیز هرچقدر که آن را توسعه دهند هزینه می‌کنیم. ما برای سال آینده تمام منابع را به منابع عمومی گره زدیم و بودجه ریزی را بر مبنای عملکرد تدوین کردیم.

وی ادامه داد: در روزهای اول طرح به دلیل نبود نظارت ۹۰ میلیارد تومان در شش ماه فقط برای تهیه هورمون رشد از جیب بیمه‌ها پرداخت شده بود. همچنین رقم قابل توجهی برای خرید داروهایی هزینه شد که تولید کننده داخلی داشت. ما توانستیم این رقم را به در فاصله یک سال به کمتر از ۰.۱ درصد برسانیم.

به گفته نمکی، بازنگری کتاب ارزشگذاری نسبی، طرح مقیمی پزشکان و طراحی بسته‌ای برای بیمه‌ها از جمله اقداماتی است که برای کاهش هزینه‌های طرح تحول نظام سلامت اجرا خواهد شد

استراتژی‌های طرح تحول باید تغییر کند

در ادامه این پنل، علی نوبخت – رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: سازمان بیمه سلامت در اصل بیمه‌گری نمی‌کند، کارهای اداری و تشکیلاتی انجام می‌دهد و دستش به طرف سازمان برنامه و بودجه دراز است. الان هم که ۱۰ هزار میلیارد تومان بودجه به آن اختصاص داده‌اند می‌گویند ۱۸ هزار میلیارد تومان بدهید. اگر بیمه سلامت قانون نظام ارجاع، پزشک خانواده، راهنماهای بالینی و فارماکوپه اجرا می‌شد از تقاضاهای القائی کم می‌شد. سازمان تامین اجتماعی که یکی از سازمان‌های برخوردار در کشور بود، زیربار درمان کمرش شکسته است.

وی ادامه داد: در سال‌های ۷۰-۶۹ تامین اجتماعی را از وزارت رفاه گرفتیم که بتوانیم کار انجام دهیم. امروز که سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت داده شده است، فقط گفته می‌شود که برنامه و بودجه و تامین اجتماعی پول نداده است.

رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس همچنین اضافه کرد: اینکه گفته می‌شود ۷۰ درصد پول طرح تحول به پزشکان داده شده است قبول ندارم. فقط ۱۵ تا ۱۹ درصد طرح تحول به پزشکان رسیده است. ما در زمانی که در این حوزه فعالیت می‌کردیم، برای درست کردن زیرساخت‌ها آمده بودیم، دنبال پول نبودیم. از سیره نبی اکرم (ص) پیروی می‌کردیم؛ اگر پول نداشتیم زبان خوش داشتیم. با این زبان با جامعه پزشکی تعامل کردیم و یکی از نقص‌های بزرگ طرح تحول این بود که نتوانست ارتباط صحیحی با پزشکان برقرار کند.

نوبخت با تاکید بر اینکه مسائل باید به صورت کلان دیده شوند، افزود: سازمان نظام پزشکی به دلیل اقدامات برخی افراد به نام خدمت به مملکت، از بزرگان خود محروم شده بود و بعضی از آنها به بهانه‌های واهی رد صلاحیت می‌شدند. برخی از این افراد به صورت مخفی فعالیت می‌کردند که در انتخابات رد صلاحیت شوند، اما هیئت نظارتی گذاشته شد که دلسوزان و بزرگان این حوزه بتوانند در انتخابات شرکت کنند.

وی تصریح کرد: در قانون آورده شده است که وزارتخانه‌ها حق ندارند بدون نظارت سازمان نظام پزشکی اقداماتی در این حوزه انجام دهند، اما یکی از نقص‌های طرح تحول این بود که هرچه صلاح دانست انجام داد.

نوبخت با اشاره به اعتراض برخی از گروههای پزشکی به تعرفه‌های سال جاری آنها، اظهار کرد: برای رفع مشکلات نباید بیانیه داد که جلوی مجلس می‌آییم. این به معنی محروم شدن از حقوق این پزشکان نیست. بلکه مشکلات باید در سازمان نظام پزشکی حل شود. ما به جز قانون، خدمت، حفظ شان پزشکان و کرامت بیماران نمی‌خواهیم.

وی تاکید کرد: حق نداریم از خزانه‌ای که پول کمی دارد مدام درخواست پول کنیم. عملکرد بیاورید و پول آن را دریافت کنید. هر پرداختی در سازمان‌های تامین اجتماعی، بیمه سلامت و … غیر از مسیر قانون انجام شود دخل و تصرف است. آیا راهنماهای بالینی را نوشته‌اید؟ اگر هرکسی هر صورتحسابی که خواست برای تامین اجتماعی بفرستد کمر این سازمان می‌شکند.

رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با بیان اینکه در حال حاضر وضع غیرمترقبه و غیرعادی است، ادامه داد: آیا در این شرایط باید هشت هزار میلیارد تومان به شکم سیری ناپذیر بیمه سلامت واریز کرد؟ ما برای این رقم ۱۰۰۰ میلیارد تومان نزول داده‌ایم. شکم سیری ناپذیری به نام طرح تحول نظام سلامت بازکرده‌ایم. این طرح باید ادامه پیدا کند؛ چون با هدف آن موافق هستیم و مقدس است، اما نه به هر قیمتی. باید استراتژی‌های آن تغییر کند.

نوبخت با اشاره به ضرورت صرفه جویی در منابع مالی طرح تحول، بیان کرد: اگر تعرفه‌ای زیاد بوده، باید اصلاح شود. سازمان نظام پزشکی کتاب تعرفه‌گداری CPT را ترجمه کنند تا همه آن را اجرا کنند. وقتی وزارت بهداشت شبانه برای خود تصمیم می‌گیرد و با سازمان نظام پزشکی و ما (مجلس) چک نمی‌کند جوابی نداریم بدهیم. ما هم صرفه جویی می‌خواهیم و هم رعایت قانون.

مکانیسم‌های فعلی پاسخگو نیست

تقی نوربخش – مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی – با اشاره به افزایش هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی طی سال‌های ۹۲ تا ۹۵، بیان کرد: طبق اعلام مرکز پژوهش‌های مجلس هزینه‌های درمان تامین اجتماعی در سال ۹۲ ۷۷۰۰ میلیارد تومان بود که این رقم در سال ۹۵ به ۱۹ هزار میلیارد تومان رسید. دلیل آن این بود که سازمان‌های بیمه‌گر شانه از زیربار هزینه‌های سنگین خالی می‌کردند. ما سعی کردیم با تجهیز و تامین منابع خدماتی که قبلا قبول نمی‌کردیم، بپذیریم. ما در تعرفه‌گذاری سال ۹۳ برای کمک به طرح تحول هزینه‌های هتلینگ را به طور قطعی و به حق افزایش دادیم. علاوه بر آن در این طرح کتاب تعرفه گذاری که ۳۰ سال منجمد شده بود، بازنگری شد.

وی ادامه داد:ما باید تلاش کنیم که عدالت بین رشته‌ای و درون رشته‌ای برقرار شود. امروز در نقطه‌ای قرار داریم که من به عنوان یک ارتوپد می‌توانم از نوک سر تا نوک پا ام آر آی بنویسم و هیچ محدودیتی نداشته باشم. ما در حدود منابع خود می‌توانیم هزینه کنیم چون ظرفیت‌‌های کشور محدود است.

رئیس سازمان تامین اجتماعی با اشاره به تاثیر مخرب نبود راهنماهای بالینی در حوزه سلامت، اظهار کرد: سازمان‌های بیمه‌گر کنترل کننده راهنماهای بالینی هستند. تدوین آن مربوط به انجمن‌های علمی، هیئت‌های برد، سیاستگذار حوزه و سازمان‌های بیمه‌گر است.

وی تاکید کرد: طرح تحول باید تقویت شود، اما مکانیسم‌های فعلی پاسخگو نیست. با اجرای قوانین برنامه‌های پنجم و ششم توسعه، همدلی و در نظر گرفتن اقدامات علمی تجربه شده، عدم تضعیف یکدیگر، کمک سازمان مدیریت و برنامه و رساندن سهم درمان به جایی که باید باشدمی‌توان این طرح را تقویت کرد. بودجه سازمان بیمه سلامت مکفی نیست، وقتی نمی‌توان انتهای موضوعی را کنترل کرد، چگونه  می‌توانیم بگوییم بودجه تعیین شده کفایت می‌کند؟

رئیس سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه وزیر بهداشت بیشترین سهم را در جذب منابع مالی حوزه سلامت داشته است، اظهار کرد: این موضوع که جامعه پزشکی با وجود افزایش درآمد باز هم ناراضی است باید آسیب شناسی شود. ماهیانه ۱۰۰۰ میلیارد تومان در سازمان تامین اجتماعی هزینه خرید خدمت می‌شود که ۳۵ میلیارد تومان آن به جامعه پزشکان، متخصصان، دندانپزشکان و … دربخش سرپایی پرداخت می‌شود. آیا نمی‌شود هزینه‌های سرپایی را افزایش دهیم، اما دارو یا اقدامات پاراکلینیک به صورت نابجا تجویز نشوند؟

وی همچنین با اشاره به جمع آوری دفترچه‌های بیمه سازمان تامین اجتماعی از مراکز درمانی این سازمان، ادامه داد: من حاضر هستم به وزارت بهداشت کمک کنم. طی چهار ماه برای تمام کشور پرونده الکترونیک سلامت راه اندازی کند. نظام ارجاع الزامی قانونی است و باید برای آن سرفصل‌های درسی نوشته شود. اگر همین امروز این برنامه را آغاز کنیم، هفت سال دیگر پزشک خانواده به معنای واقعی آن خواهیم داشت.

در سطح کلان هیچ خدمتی نباید حذف شود

محمدرضا واعظ مهدوی – معاون سازمان برنامه و بودجه- بیان اینکه در سطح کلان نباید خدمتی را حذف کنیم، بیان کرد: نباید کمبود اعتبارات ما را به جایی برساند که دستاوردهای مثبت زیرپا بماند. برای مثال حذف بیمه رایگان آغاز شده است. آزمون وسع ۲۰ سال است که مطرح شده، اما بانک اطلاعاتی، پرسشنامه، زیرساخت و … ندارد. اتباع افغان که محوز ندارند مشکل بیمه دارند. اگر فردی به دلیل پول نداشتن نتواند خدمت دریافت کند، به معنی مخدوش شدن طرح و مغایر با اهداف آن است. وزارت بهداشت باید تکلیف خود را روشن کند؛ می‌خواهد با روش بازار کار کند یا حکمرانی خوب؟

وی با اشاره به سهم هشت هزار میلیارد تومانی بیمه‌های تکمیلی از منابع حوزه سلامت، افزود: باید سهم‌گیری منابع را به سمت مناطق محروم ببریم. نتایج هزینه کرد و سرمایه‌گذاری در حوزه بهداشت و درمان بعد از انقلاب، ارزنده بوده است؛ در حال حاضر ارزش افزوده کل کشور در زمینه بهداشت و درمان ۳.۲ درصد بوده است، اما در سیستان و بلوچستان به ۵.۴ درصد رسیده است. در زمینه آموزش نیز میزان ارزش افزوده کل کشور ۳.۲درصد است. در سیستان و بلوچستان این عدد به ۶.۹ درصد رسید. هزینه در این حوزه باعث محرومیت زدایی و ارتقای سطح زندگی می‎‌شود.

معاون سازمان برنامه و بودجه همچنین اضافه کرد: گروهی می‌گویند تخصیص منابع باید از طریق بازار باشد و دولت حداقل دخالت را در امور مختلف داشته باشد. علاوه بر آن هیچ وظیفه‌ای در امر آموزش، اشتغال، سلامت، فقر، مسکن و … ندارد و بازار آن را کنترل می‌کند. این دیدگاه خودگردانی بیمارستان‌ها را ایجاد کرد.   اما طبق قانون اساسی بهداشت و درمان، آموزش، مسکن و … حقی همگانی است و همه باید از آن برخوردار باشند، اما این موضوع به معنای آن نیست که در سطح خرد منابع دور ریخته شود.

وی با اشاره به نحوه تخصص منابع در زمان نخست وزیری میرحسین موسوی، تصریح کرد: در آن زمان هفت میلیارد دلار بودجه داشتیم که سه میلیارد دلار آن برای جنگ، سه میلیارد دلار برای کالاهای اساسی و یک میلیارد تومان برای مواردی همچون بهداشت و درمان و … اختصاص داده شد. از این رقم ۴۰۰ میلیون دلار برای حوزه سلامت در نظر گرفته شد؛ این موضوع نشان می‌دهد که می‌توان نظام تخصیص منابع را طوری طراحی کرد که بهداشت و درمان در اولویت قرار گیرد.

واعظ مهدوی ادامه داد: در جهانی توسعه یافته بهداشت و درمان، آموزش عمومی، فقرزدایی و … جزو وظایف دولت و نظام است و همه باید عزم خود را جزم کنند که این امر تحقق پیدا کند.

انتهای پیام