سیاست و سلامت

دکتر هوشنگ عطاپور در یادداشتی ارسالی به انصاف نیوز نوشت:

به اعتقاد جامعه شناسان «انسان محور توسعه است». جامعه اجتماع گروههای انسانی است و این انسان به هر مقدار و اندازه از سلامت جسمی و روانی برخوردار باشد ؛ جامعه و اجتماع سالمی تشکیل خواهد داد. از این رو موضوع انسان و سلامت او اکنون از مصادیق اولویت دار اقتصاد سیاسی است و معمولا به اشکال مختلف به عنوان امر سیاسی در برنامه های مختلف توسعه ای بحث می شود. عموما برنامه های سلامت در دو حوزه پیشگیری و درمان پیگیری می گردد و وزارت بهداشت و درمان بعد از آموزش و پرورش پر جمعیت ترین و – شاید هزینه برترین نهاد دولتی- است.مقوله مهم سلامتی آثار فردی و اجتماعی روی عملکرد فرد و جامعه دارد و بیماری به عنوان نبود سلامتی(جسمی و روانی) نیز تبعات اقتصادی مضاعفی روی معیشت فردی و زیست اجتماعی دارد. به طوری که می توان ادعا کرد فقر و بیماری لازم و ملزوم یکدیگر بوده و در هر جامعه ای شاخص فقر بیشتر باشد، متناسب با آن بیماری گسترش پیدا می کند و آسیب های مختلف اجتماعی هم افزایش می یابد و بالعکس.

وقتی فردی بیمار می شود، هم متحمل هزینه های دارو درمان می شود و هم به دلیل بیماری نمی تواند کار بکند و دچار افت درآمد می شود. به همین دلیل تامین هزینه های درمان و اوقات بیماری و کارافتادگی از اهداف برنامه های گسترش چتر تامین اجتماعی و بیمه های درمانی است. همیشه شعار سیاستمداران کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت و درمان بوده است و یکی از ناخواسته ترین هزینه های خانوار هم تحمل فردی این هزینه هاست.

اما، با تاسیس بیمه های درمانی و حمایت های اجتماعی، مشکل شهروندان در جامعه ای که ثبات اقتصادی وجود ندارد و افزایش گرانی و تورم موجب کاهش درآمد و قدرت خرید مردم و فقر می گردد، حل می شود؟    

آیا سیاستمداران در عمل موفق به کاهش یا حذف سهم مردم از پرداختی های هزینه سلامت و درمان شده اند؟

ما در مقاله حاضر به قصد واکاوی این مساله مهم، می خواهیم بر این نکته مهم تاکید کنیم که “هنوز از شعار تا عمل فاصله زیادی وجود دارد!”

چند متغیر مهم نظام سلامت ایران را با چالش های جدی مواجه نموده است که اگر این متغیرها به درستی حل و فصل نشوند، هرگز نظام سلامت ایران و حتی آموزش پزشکی کشور هم اصلاح نخواهد شد و تا این چالش ها نیز برطرف نشود، مشکلات سلامتی جامعه بهبود و اصلاح پیدا نخواهند کرد. البته این چالش ها نیز بخشی از نظام معیوب اقتصاد کلان کشور محسوب می شوند و مستقل از سایر متغیرهای کلان اقتصادی مملکت نیستند. دو متغیر مورد اشاره عبارت هستند از:

الف) تعیین نشدن قیمت واقعی خدمات سلامتی – درمانی در کشور

ب) تعدد تعرفه های درمانی

البته این دو متغیر تا حدود زیادی به هم وابسته هستند و از هم تاثیر می پذیرند و در نهایت بر کیفیت و کمیت ارائه خدمات سلامتی تاثیر می گذارند.

منظور از واقعی نبودن ارزش خدمات سلامتی، تعیین دستوری تعرفه های پزشکی است و این تعرفه ها بیش از این که ارزش واقعی تمام شده این خدمت را نشان دهند، بیشتر بر اساس توان منابع دولتی و بیمه های پایه(سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) برای جبران خدمات طرف های قرارداد خودشان هستند. در تمام دنیا قیمت و ارزش هر نوع کالا و خدمتی براساس فرمول های ریاضی اقتصاد آن خدمت یا کالا تعیین می شود، مثلا حسابداری صنعتی در نهایت قیمت واقعی کالا و یا محصول تولیدی را محاسبه و اعلام می کند، اقتصاد کشاورزی ارزش و قیمت واقعی و نهایی محصولات کشاورزی را طبق فرمول های عامی محاسبه و تعیین می کند. قاعدتا در حوزه تعیین تعرفه های پزشکی هم باید چنین رویه ای حاکم باشد؛ ولی با کمال تعجب هرگز قیمت تمام شده خدمات درمانی با تعرفه های رسمی مصوب هیات وزیران یکسان نبوده، بلکه شکاف تعرفه ای بسیار زیادی دارد. برای پوشش این ضعف و ایراد اساسی در حوزه تعرفه گذاری، دولت ها نظام تعدد تعرفه ای را با فرمول های پیچیده ای در کشور اجرا کرده و می کنند. یعنی نتیجه عملی عدم تعیین ارزش واقعی و تمام شده خدمات سلامتی، استقرار نظام تعرفه ای در بخش دولتی، خصوصی، نهادهای عمومی غیر دولتی و خیریه است. یعنی یک نظام تعرفه ای چند گانه با ارزش های مالی متفاوت به تامین و ارائه کنندگان خدمات سلامتی در بخش های دولتی، خصوصی، غیر دولتی و خیریه تعیین می شود که مراکز درمانی ذیربط موظف به رعایت این تعرفه ها هستند.

چرا این تعرفه ها واقعی و معادل قیمت تمام شده آنها نیستند؟ یک دلیل مهم همین تعدد تعرفه هاست. مگر هزینه های تولید یک خدمت سلامتی به عنوان مثال ویزیت بیمار در یخش دولتی، خصوصی، خیریه  و … متفاوت است؟مگر هزینه های پشتیبانی و سرمایه ای این نهادها برای تولید خدمت در ساختار اقتصادی مملکت متفاوت هستند؟ در واقع امر در بستر نظام اقتصادی تفاوت بهره وری در تولید یک خدمت وجود دارد، ولی معمولا هزینه های تولید و بهره وری در بخش خصوصی معمولا بیشتر و بهتر مدیریت می شود تا بخش فربه دولتی! در حالی که در نظام تعرفه گذاری پزشکی، ضعیف ترین تعرفه برای بخش دولتی و بیشترین ارزش برای بخش خصوصی است. البته این سخن نباید بدین معنا باشد که بخش خصوصی تعرفه بهتر و واقعی تری دارد، بلکه در مقام مقایسه، حتی تعیین ارزش های خدمات سلامتی معکوس و معیوب است و در نهایت کل این نظام تعرفه ای با مشکل بنیادین روبروست. دلیل دیگر عدم تناسب افزایش سالانه این تعرفه ها از شاخص های عمومی افزایش تورم است و شاید همین دلیل مهم باعث شده است در مقام معادل سازی تعرفه های پزشکی با کشورهای همجوار، برخی پزشکان مهاجرت به این کشورها را انتخاب بکنند و در آینده با کمبود پزشک مواجه باشیم.

البته پایین بودن حقوق و دستمزد کارکنان و کارگران در ایران که طبق نظام تعرفه ای و بودجه ای حق الزحمه دریافت می کنند در مقایسه با همطرازان خود امری مشخص است.

البته در حوزه کالا و لوازم و سایر خدمات پشتیبانی مورد نیاز مراکز درمانی، افزایش قیمت از میزان تورم واقعی تبعیت می کند و این مراکز چاره ای جز خرید خدمات و کالاهای مصرفی خود از بازار به قیمت واقعی ندارند که ارزش این کالاها  و حتی برخی خدمات  عمومی در تبعیت از نرخ تورم واقعی با افزایش قیمت بالایی تامین می شوند در حالی که این مراکز اعم از دولتی، خصوصی، خیریه و … مجبور به رعایت سقف تعرفه ای ابلاغی از دولت هستند که معمولا افزایش آن از نرخ تورم واقعی تبعیت نمی کند و به همین دلیل هر سال این مراکز با کسری بودجه و اعتبارات و انباشت بدهی به پزشکان و تامین کنندگان دارو، لوازم پزشکی و سایر کالا و خدمات مواجه بوده و به نهادهایی بسیار زیان ده تبدیل شده اند و بیمه ها نیز که خود به دلیل کسری دائمی منابع و زیان های انباشته، عامل اصلی پایین نگه داشتن تعرفه های مورد تعهد خود (تعرفه مورد اجرا در مراکز درمانی دولتی) هستند، معمولا در پرداخت مطالبات بیمارستان ها و مراکز دولتی خود تاخیری شش ماه تا یک سال و گاهی بیشتر دارند که همین امر به تاخیر در پرداخت حق الزحمه پزشکان و سایر هزینه ها در این مراکز می شود.

حاصل این سیاست تعرفه گذاری نادرست و اشتباه در نظام سلامت کشور اعم از بخش خصوصی، دولتی، خیریه و … چیست؟

یک جمله، افزایش سهم مردم از هزینه های درمانی و سلامتی!

چگونه این اتفاق نامیمون رخ می دهد؟ مکانیسم تحمیل چنین هزینه های سنگینی بر معیشت خانوار را وجود شکاف تعرفه ای بین بخش خصوص و دولتی و عدم تعهد بیمه های پایه (تامین اجتماعی، سلامت و نیروهای مسلح) برای پوشش این شکاف است که باعث بسیاری تخلفات، رانت ها، فسادها و … در نظام سلامت کشور می شود. حتی هزینه های تحمیلی به خانوارها با عنوان بیمه های تکمیلی درمان که برای پوشش این شکاف تعرفه ای ایجاد شده است، نظام رانتیر در سیستم سلامت کشور و به نفع کارتل های اقتصادی بیمه ای و از عوامل اصلی بی عدالتی در دسترسی کلیه شهروندان به درمان با کیفیت و مطلوب است، زیرا نظام سلامت مبتنی بر بیمه تکمیلی درمان عملا به نفع افراد با درآمد بالا و ایجاد تبعیض بین شهرواندان دارا و ندار در دسترسی به خدمات سلامتی با کیفیت است.

این چالش ها را مختصری با شرح بیشتر توضیح می دهم. 

در نظام سلامت ایران، در کنار وجود شکاف شدید تعرفه ای بین بخش خصوصی و دولتی که به طور نسبی به نفع بخش خصوصی است، پزشکان مجاز هستند که هم زمان در هر دو سیستم تعرفه ای فعالیت بکنند، سیستم ارجاع و پزشک خانواده که مصوب قانون برنامه توسعه پنجم هست با فشار پزشکان متخصص و بخش خصوصی اجرا نشده است، بیمه های پایه فقط بخشی از هزینه های درمانی بیماران را با تعرفه دولتی در بخش دولتی و خصوصی می پردازند و پرداخت مازاد هزینه. مابه التفاوت هزینه های بخش دولتی و خصوصی بر عهده بیماران است. بیمه های درمان تکمیلی هم از آن طبقات متوسط تا مرفه جامعه است. تعرفه های پایین درمان در بخش دولتی در مقایسه با بخش خصوصی، کلیه پزشکان شاغل در مراکز دولتی را به راهبرد غیر قانونی و غیر رسمی جبران شکاف دستمزدی خود یعنی «راهنمایی و ارجاع بیماران به بخش خصوصی که تعرفه بالایی دارند و یا دریافت زیر میزی از بیماران پذیرش شده در مراکز درمانی بخش دولتی روی بیاورند»، امری که اکنون به روال معمول تبدیل شده و کاری از دست مسوولین وزارت بهداشت و درمان و نهادهای نظارتی ساخته نیست، به خاطر این که تنها راه نگهداشت پزشکان شاغل در مراکز دولتی که تاخیر شش ماهه در پرداخت کارانه پزشکان دارند، همین چشم پوشی از این خطای آشکار و نهان است.

همچنین تعرفه پایین در بخش در بیمارستان های دولتی تاثیر بسیار زیانباری بر نظام آموزش پزشکی کشور بر جا گذاشته است. افت درآمد پزشکان هیات علمی و تاخیر طولانی در دریافت کارانه و حقوق پایین استخدامی، عملا سنوات ماندگاری اساتید پزشکی را در نظام آموزش پزشکی کشور کاهش داده است و اکنون درصد اساتیدی که به رتبه های دانشیاری و یا استادی می رسند، در مقایسه با قبل از انقلاب و حتی دو دهه قبل به شدت کاهش پیدا کرده است. این چالش بسیار مهم، کیفیت آموزش پزشکی را تنزل داده و در آینده قطعا نتایج خسارت بار آن را شهروندان و مسوولین لمس خواهند کرد. نتیجه این آسیب، رشد و گسترش پدیده مهاجرت پزشکان و از بین رفتن سرمایه های ملی و گسست در نظام آموزش پزشکی کارآمد و با کیفیت خواهد بود.

فاجعه بارتر آنکه هنوز در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی هیچ نوع تحرکی برای بررسی و چاره جویی این مشکل اساسی دیده نمی شود و همین وزارت در سیطره گروهها و انجمن های تخصصی پزشکی که برخی پزشکان در آن ذینفع هستند، با افزایش ظرفیت آموزش رشته های پزشکی (عمومی و تخصصی) مخالفت می کند و هیچ تلاشی برای ایجاد بسترها و زمینه های لازم برای جبران کمبودهای پزشک براساس استانداردهای ملی و بین المللی نمی کند و برنامه ای هم برای حفظ و ارتقا هیات های علمی به ویژه در دوره های بالینی و جراحی نمی کند. آموزش پزشکی (عمومی و تخصصی) در هر جای دنیا به تعداد اساتید برجسته و صاحب نام و دارای مراتب پژوهشی و تحقیقی وابسته است، در حالی که از این حیث، نظام پزشکی از کمبودهای جدی رنج می برد که دلیل عمده این نقص هم، پایین بودن تعرفه های پزشکی در بخش دولتی و نبود جذابیت این بخش برای پزشکان و اساتید پزشکی برای ماندگاری و استفاده از مزیت های نسبی هیات علمی بودن است.

پس به طور خلاصه ما با چند چالش عمده در حوزه مدیریت سلامت مواجه هستیم.

1- پایین بودن و واقعی نبودن تعرفه های پزشکی و شکاف هزینه – درآمد در بخش های تولید درمان، به ویژه بخش دولتی

2- عدم توجه به تعرفه گذاری خدمات سلامتی و درمان براساس قیمت تمام شده این خدمات

3- بیمه های دولتی ورشکسته و تحمیل تعرفه های پایین به بخش های تولید خدمات سلامتی (خصوصی- دولتی) با استفاده از شورای عالی بیمه ها و عدم جبران هزینه های واقعی مردم در بخش سلامت

4- ظهور بیمه های تکمیلی و ایجاد تبعیض در دسترسی به خدمات و جبران ناعادلانه ضعف بیمه های پایه به نفع طبقات با درآمد بالا و به ضرر اقشار ضعیف و کم درآمد

5- بروز فساد و پدیده های زیرمیزی به دلیل شکاف بالای تعرفه ای بین بخش دولتی و خصوصی و افزایش سهم پرداختی مردم از هزینه های سلامتی

6- کسری بودجه و درآمد شدید مراکز درمانی دولتی و عدم امکان تامین دارو و لوازم مورد نیاز بیماران بستری و سرپایی از طریق بیمارستان و ارجاع آنها به بیرون از مرکز درمانی برای خریدبرخی دارو و لوازم گرانقیمت که منجر به افزایش هزینه های بیماران و خروج از تعهدات بیمه ای می شود.

7- وجود تقاضاهای القایی برای انواع خدمات پزشکی و پیراپزشکی که در سایه انفعال ناظرین بیمه و عدم اجرای پروتکل های درمانی وزارت بهداشت از سوی گروههای مختلف پزشکی که منجر به تحمیل هزینه های غیر ضرور به بیماران و بیمه ها می گردد (منظور از تقاضای القایی پیشنهاد و انجام انواع خدمات بالینی و غیر بالینی برای بیماران که در واقع نیازی به این خدمات ندارند).

8- شاید مهمترین چالش فعلی نظام سلامت، عدم اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده است که مدیریت امر درمان را به نوعی از یک روال علمی و منطقی نظارت پذیر به یک رخداد غیرقابل پیش بینی و نظارت‌گریز تبدیل کرده است و موجب افزایش هزینه های مردم و بیمه های درمانی شده است. البته، در گذشته در چند استان (مازندران، فارس و …) این قانون نصفه و نیمه اجرا شد که چون مجریان در وزارت بهداشت و درمان به دلیل تعارض منافع، بیشتر به دنبال شکست این طرح قانونی بودند.

9- وجود رابطه مالی بین پزشک و بیمار و کمرنگ شدن نقش بیمه های پایه و تکمیلی در جبران هزینه های سلامتی مردم

چالش های اشاره شده، بخشی از مسائل حوزه سلامت هستند که علیرغم وجود راه حل های علمی و قوانین و مقررات مصوب مجلس در چارچوب برنامه پنج ساله توسعه پنجم و ششم و سایر اسناد فرادستی، از جمله سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت (تدوین مجمع تشخیص مصلحت نظام)، در فرایند روزمرگی های مقامات وزارت بهداشت، حل نشده باقی مانده اند و نتیجه این چالش ها، افزایش سهم مردم از هزینه های سلامتی و کاهش دسترسی عادلانه عموم شهروندان کشور به خدمات بهداشتی و درمانی است.

شاید در اینجا سوالی مطرح شود که چرا نظام سلامت کشور  نمی تواند و یا نمی خواهد این چالش ها را رفع نماید:

شاید یکی از دلایل اصلی، تعارض منافع مقامات و مسئولین وزارت بهداشت و درمان با اصلاح ساختار سلامت کشور است و باید این تعارض منافع با ابزارهای قانونی حذف شود. چون هر نوع اقدامات و تغییرات اصلاحی در وضعیت جاری سیستم تولید و ارائه خدمات سلامتی، منافع بخشی از مقامات و تولید کنندگان خدمات سلامتی دو زیست وزارت بهداشت و درمان را تهدید می کند. چون اکثر مقامات ملی و محلی وزارت بهداشت و درمان خودشان هم در بخش خصوصی و دولتی همزمان فعالیت می نمایند.

مانع دیگر، تمرکز گرایی در حوزه سلامت است و اختیارات سازمان نظام پزشکی را در تعیین تعرفه های سلامتی – حداقل بخش خصوصی – را سلب و همه قدرت تصمیم گیری را در شورای عالی بیمه که نهاد دولتی است، متمرکز کرده اند و طبیعی است که نظر بخشی عمده ای تولید کنندگان خدمات سلامتی که در بخش خصوصی فعال هستند؛ نادیده گرفته می شود که شاهد این ادعا، اختلاف دائمی و همه ساله سازمان نظام پزشکی با مقامات وزارت بهداشت و درمان و شورای عالی بیمه است که مبنای این اختلاف نیز عدم تعیین قیمت تمام شده واقعی خدمات سلامتی و تعرفه های دستوری مصوب هیات دولت است.

در سال جاری تحولی در تعیین قیمت واقعی داروها با عنوان طرح «دارویار» مطرح شد و به نوعی سوسید تحمیلی از داروساز و تولید کننده داروها برداشته شد و قرار شد این افزایش قیمت داروها را که به دنبال حذف ارز ترجیحی دارو تا پنج برابر افزایش یافت، دولت تقبل کرده و به شرکت های بیمه گذار بپردازد و داروساز قیمت واقعی داروها را از بیمه ها طلب بکند و فشاری روی مردم آورده نشود که امیدواریم این طرح به درستی و مستمر اجرا شود و باری بر دوش مردم تحمیل نگردد.

شهروندان و نظام سلامت کشور در راستای حفظ حقوق بیمار و کاهش هزینه های مردم، همین توقع را از دولت، وزارت بهداشت و درمان و شورای عالی بیمه ها دارند که برای یک بار هم که شده قیمت واقعی خدمات سلامتی را تعیین و به جای تحمیل هزینه به مردم و پزشکان و کادر درمان، مابه التفاوت قیمت تمام شده و شکاف تعهدی بیمه های سلامتی را دولت تامین بکند و نظام چند تعرفه ای برداشته شود و بیمه ها موظف به تقبل یک تعرفه در بخش های دولتی و خصوصی شوند و دولت هم از بیمه های درمانی  حمایت کند تا هزینه های سلامتی بیمه شدگان و سایر اقشار را به طور کامل بپردازند.

والسلام

انتهای پیام